李成卫--基于“随证治之”的新冠肺炎中医证治分析

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课程介绍

基于“随证治之”的新冠肺炎中医证治分析 北京中医药大学李成卫

最早确定这个题目的时候,我跟玉衡班主任商量,不可以把这个题目定为叫:“纸上谈兵一 一谈一下我对新型冠状动脉感染性肺炎的认识"°毕竟我并没有在临床一线,我的认识都是 理论推测。但是,玉衡班主任说不行,这个太随意。

那我说好吧.可不可以叫做“新型'冠状病毒感染忤肺炎的攵卜方策略ABC分析"°卡衝班中说. 他说大家都不知道这个处方策略ABC是什么。所以就定了现在的题目:基于“随证治之''的 新冠肺炎的政治分析。我把这个“随证治之''定义成处方策略ABC,再给大家用ABC分析一 下这个病,把我们现在能看到的关于这个的资料聲理成一个容易理解的体系。

今天的讲座大概有三部分内容,第一部分是这个方法,什么是处方策略ABC。第二部分,新 型冠状病毒感染性肺炎的一般性的认识,以国家这个卫建委的五版的诊断诊疗标准为基础。 第三部分就是我用处方策略ABC分析一下这个病的辨证论治。

第一部分,什么是随证治治,或者是什么叫做处方策略ABC。

随证治之,见《伤寒论》太阳病的第16条:“观其脉证,知犯何逆,随证治之",在《金 匮要略》的百合篇的第一条“各随证治之"°它的字面的意思就是“针对症状或主症进行治 疗"°这里的“证''字,是“症状'‘或“主症”的意思",不是我们现在讲的辨证论治的

“证"字。

-般关于“观其脉证,知犯何逆,随证治之''的理解,会把它理解成辨证论治的意思。实际 上呢,这是把这聲个一句话放在一起去理解了。

第16条的“随证治之''也是对症治疗的意思,只是对症治疗的前提是“观其脉证,知犯何 逆〃 ° “观其脉证,知犯何逆,,是收集临床信息、进行病因、病机、治法分析。“随证治之〃 也是基于病因、病机、治法分析的对症治疗了。这是一个基本的原则,为什么《伤寒论》 《金匮要略》要专门提岀来?

实际上这里边儿有一个背景的知识,第16条随证治之的应用环境是“坏病",是常规诊治 体系之外、不能用常规治法治疗的疾病,所以要大致分析病因病机治法、在对症治疗。我们 今天讨论的疾病新型冠状病毒感染性肺炎,就是这样一个疾病。我们以前没见过、没处理过, 需要探索和尝试。它有传染性,对人体危害大,甚至危及生命,需要尽快认识、学会处理它。 所以我选择了这个题目,从一把的病机、主症角度分析这个疾病。这就够了吗?这还不够, 我们还要看《金匮要略》百合病第1条的“随证治之''有什么方法提示。

百合病第1条的“随证治之",提岀的背景也类似“坏病",疾病超岀常规诊治体系之外, 不能常规方法处理。汉代的常规药物治疗诊治体系主要是辨别表里、用汗吐下去发表攻里。

百合病,如寒无寒、如热无热,类似表证,但用汗法治疗,会岀现第2条发汗后不愈的情况; 饮食异常,用治里的下法、吐法,也不愈,如第3条、第四条。百合病也超岀常规体系之外。 所以仲景总结这个病的病机是“百合病者,百脉一宗悉致其病也",就是说表里内外、所有 经脉都病了。而治疗策略在第9条提岀“百合病见于阴者,以阳法救之;现于阳者,以阴法 救之。见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆。'‘对这一条的理解 有争议。我们简单理解,就是阳病了、直接治阳无效,所以治阴以治阳;阴病了、直接治阴 无效,所以治阳以治阴。超岀常规体系之外的疾病,治疗除了基于病机的对症治疗之外,还 要间接治疗。

这样两部经典的“随证治之〃凑齐了处方策略ABC。A是第一步,判断疾病的基本情况,如 病因、发病及患者体质、全身状态、病机等内容,为临床决策的情景;B是主症,或者是疑 难问颗.为临床决策需夢解决的问颗;C是协调二者关系需夢的策略、方決与原则.句括风 险处理、间接治疗等内容。

通行辨证论治过于强调聲体性的证与病机,忽略疾病诊治中的局部主症、风险、间接治疗、 总体治疗策略等问题,导致原文解读过于依赖以方测证,降低了原著的临床实用价值。《金 匮要略》处方策略ABC,协调了病机、体质、聲体、主症、风险、间接治疗、总体治疗策略 等问题,可以准确反映原著辨证论治思维过程,明确指导经方的现代临床应用。

这个新方法的创立与应用,必将改变、推动《伤寒论》《金匮要略》与辨证论治的硏究与临 床应用,提高中医聲体的临床水平。

它的科学基础在哪里?第一个基础就是经典的基础。按照ABC的次序可以拆解分析《伤寒论》 《金匮要略》的原文,说明这是其中的基本诊治思路。这是处方策略ABC的经典基础。第二 是它的时方医学基础。2001-2005年,我跟沈氏女科19代传人沈绍功敎授学习,沈老就是 这个处方思路。

先判断情全身的虚实,以舌苔为主,“苔腻温胆,不腻杞菊;纳差六君,暗斑血府"°这是 -个全身虚实的基本状态,然后再看的主要的疾病、主要的症状是什么。再然后再看一般情 况。第三个支持是我从决策学分析和在临床中医的各科这两年进行了验证,它是一个合理的 -个方法

这个方法的优势在哪里。这个方法的优势,能肯定是可以弥补通行的辨证论治在临床应用上 的不足。因为现代中医理论过于强调聲体性的证,忽略局部的病因病机和主症,而且童辨证、 轻论治,忽略风险防范、间接的问题、策略性等问题。处方策略ABC把它遗漏的问题补了回 来,解读原文也好,分析这个临床具体的疾病的诊治也好,更全面也更系统,用起来就更好 用就是。

第二部分,新型冠状病毒感染性肺炎的一般性的认识,以国家卫建委的《新型冠状病毒感染 的肺炎诊疗方素(试行第五版)》为基础。

-、病原学特点

新型冠状病毒属于6属的新型冠状病毒。这个病是一个病毒性的肺炎。他类似一般性的病毒 性的肺炎。这个判断非常童要。因为,很多肺炎、支气管炎是细菌性的。病毒性的肺炎与细 菌性的肺炎,在治疗的时候,西医、中医都不一样。西医会说避免过度用抗生素。中医会提 示不要过于清热解毒。病毒也是中医的“毒",但是跟细菌的“毒''不一样。

举一个例子,一般支气管儿炎有黏痰、脓痰,球菌感染性导致的,一般是痰热,用清热袪痰 药。那另外一个肺炎也现在特别常见的那个跟这个。现在常见的支原体性肺炎,特点是干咳, 剧烈的、阵发性的干咳。它不是细菌性的。如巣细菌性肺炎、支气管炎的治法处理它,那非 但不好,反而会加童。支原体性肺炎是风燥咳嗽,是干咳,清热会伤肺气。肺为娇脏。清热 以后,咳嗽反而更厉害,郁闭肺气,反而就更加不容易好。一定要辨别疾病的西医性质,这 对我们的治疗是有指导童义。

二、 流行病学特点

这个病的流行病学,大家都这些知识。它通过呼吸道飞沫和接鯉传播传播,人詐普遍易感。 所以中医学称它为疫毒。

三、 临床特点

苜先是临床表现,有四个方面,发热、干咳、腹泻和乏力。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽 痛等症状。关键是少数患者会发展为童症,岀现呼吸困难和/或低氧血症,严童者快速进展 为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和岀凝血功能障碍。

其次是实验室检查,发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少。这也提示 我们不要过度清热解毒。

第三是胸部彰像学。早期呈现多发小斑片彰及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多 发磨玻璃彰、凌润彰,严童者可岀现肺实变,胸腔积液少见。彰像学特点非常童要。在早期 哪怕没有呼吸道症状的时候,CT可以看到肺內有小斑片彰及间质改变。肺里的改变中医性 质是什么样的?不千金苇茎汤证邪热酿血为脓的瘀热脓毒,而是病毒导致的渗岀性液体。姜 良铎敎授认为这是由于肺气受损、不能固摄津液导致的。

四、 诊断标准(略)

五、 临床分型

临床分型,中医西医大致能对应起来。分四型、四个阶段,轻型、普通型、童型和危童型。 轻型,临床症状轻微,彰像学未见肺炎表现;普通型,具有发热、呼吸道等症状,彰像学可 见肺炎表现;童型,会岀现呼吸窘迫(岡>30次/分)、静息指氧饱和度<93%、动脉血氧 分压(PaO 2 ) /吸氧浓度(FiO 2 ) <300inrHg (lrfg^O. 133kPa);危童型,岀现呼吸衰 竭、岀现休克、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

就我的能力,能给帮助大家解读的也就是轻症和普通型。

中医治疗。

关于在中医治疗,我只简单的说两句,然后就进入到处方策略ABC分析。这个病的中医治疗 方素,我们可以看到多个版本。多个版本儿的,这个对于这个疾病的一个治疗方素吧。那么, 我们怎么认识这些方素?用中医基本理论怎么分析这些方素?

这要尊童各位先生。各位先生都是非常有学问有临床经验。同时,我们也有自己的独立的思 考。该样能够在遇到类似的问颗.能够解决。

这些方素,一般都是初期为寒湿郁肺,中期为疫毒闭肺。初期的方子,芳香化湿、芳香燥湿, 再加了宣肺的药,主要处理寒湿郁肺(五版推荐苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、着香10g、 草果弛、生麻黄弛、羌活10g、生姜10g、槟郎10g) °中期疫毒闭肺,育儿化热,麻杏石 甘汤,再加袪湿的药。童症期叫內闭外脱,恢复期是肺气阴两虚。

第三部分 基于处方策略ABC的新冠肺炎诊治方素

-、“新冠肺炎”的病因病机(A)

1. 病因:该病病因为湿毒,可寒化可热化,属于湿温。湿性黏腻,湿温难治,如油入面。普 通的湿性表证都不容易袪除,更何况是疫毒。

2. 病位:有膜原说、肺脾说。

从表里气水血分析,这个病有湿毒郁表证,初期寒湿郁肺,可见见到恶寒、身痛等表证,只 是多数不明显。中期为疫毒闭肺,为入里化热了。入里后病位在哪了?有干咳,有CT影像 学变化,支持病在肺;有腹泻,也在脾。温邪上受,苜先犯肺,逆传心包。危童症会发展到 心。同时,在肺是气分、水分为病,到心是营血为病,气水血都涉及到了。姜良铎敎授提岀 “气不摄津''是其关键病机,气不摄津则肺中阴液化为痰湿,呈痰湿內阻、气阴外脱之危局。

其病位在肺的气分、水分。

3. 病机:湿毒邪气侵袭肌表,入里郁闭肺气,肺气受损,气不摄津,津液渗岀为痰、致瘀, 更耗肺气,导致内闭外脱、肺气决绝。

4. 病势:少数患者病情危童、发展迅猛。tE发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严童 者快速进展为急性呼吸窘迫综合征等,。

二、“新冠肺炎”的主症(B)

主要是在“新冠肺炎”,湿毒郁闭肺气,湿毒痰瘀损耗肺气,最终导致內闭外脱、肺气决绝, 这一病机基础上怎样处理发热、干咳和腹泻。

B1发热。湿毒郁闭肺气基础上的发热,表证可以用三仁汤治疗。怎么辨别表里?该病恶寒、 身痛不明显,需要从舌象辨别。苔白为表、苔黄为里。发热、苔腻、白而不黄,为湿邪在表, 可以用三仁汤宣畅气机,清利湿热。需要支撑性知识,湿毒寒化,合荆防败毒散;热化,合 银翘散;误治、尤其是无用寒凉后,见往来寒热,可以用柴胡桂枝汤。针对疫毒,邪在肺表、 需要发表,可以合九味羌活汤、麻杏该甘汤等;湿毒偏里,可合着朴夏苓汤、达原饮等。

B2干咳,再苔腻,可以用麻杏该甘汤化裁治疗。如果拆分开来,干咳在肺,苔腻为中焦湿 热阻闭,可以用麻杏该甘汤合三仁汤或温胆汤。这类似支原体肺炎干咳的治疗。

B3腹泻。湿盛则濡泻,肺热下迫也会腹泻。质者为湿,后者为热性的,需要仔细鉴别。一 般,湿性腹泻无腹痛、大便不成型、不急迫;而热性的腹泻,腹痛、大便粘、急迫。有时水 样便也是热忤的.就因为急舶。《内经》病机十九条.“诸唳叶酸,暴汗下舶,皆扈干热". 讲就是这个道理。

三、“新冠肺炎”的治未病与治疗策略(C)

1. 防范疾病传变:未病先防,做好个人预防;既病防变,防止普通型发展为童症、童症发展 为危童症;扭转截断,适当提前治疗。

2. 防范药物损伤:本病湿毒为患,不可过度寒凉,也不可多度温热。

3. 间接治疗:发汗解表,需要加薄荷、川莒3・5克透窍,帮助发汗;湿毒需要分消二便给其 岀路,如车前草、白花蛇舌草利小便,茱發子、全瓜藝、草决明通大便;扶正袪邪,尤其是 老人、儿童、妇人月经期间,需要加一味生黄芭扶正袪邪。

4. 总体治疗策略:袪邪为第一要义。

以上是用ABC处方策略聲理的关于新冠肺炎的知识。我没有在抗疫的前线,纯粹是纸上谈兵。 天下兴亡,匹夫有责。国难当头,需要我们共同努力,战胜这个疫病。

感谢聆听。

纸上谈兵又如何,

天下兴亡匹夫责。 多难兴邦要奋勇, 众志成城战邪魔。

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授课教师

北京中医药大学副教授,金匮著名专家,医学博士,副主任医师,沈氏女科嫡传弟子。






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